Maison ou hôpital ?

13 mai 2010

L'une des questions importantes à appréhender en médecine générale est celui de la prise en charge optimale des patients à domicile. L'hypothèse de l'hospitalisation est parfois soulevée, et il faut savoir peser les bénéfices et les risques de les laisser tranquillement à la maison pour les traiter.

Cette question s'est posée plusieurs fois concernant une patiente de 82 ans que nous avons vue à domicile avec mon praticien.
La première fois, sa fille nous a appelés pour une fatigue apparue depuis 24 heures.
En effet, lorsque nous la voyons, elle présente une hypotension profonde, elle qui d'habitude est hypertendue. Nous sommes frappés par son teint pâle. Le reste de l'examen clinique est strictement normal.
Sa fille nous explique que le cardiologue a rajouté un second médicament anti-hypertenseur une semaine auparavant. Sa fatigue a commencé la veille, et elle n'a pas pris le traitement.
L'hypothèse que nous retenons est un effet indésirable médicamenteux, et nous conseillons à la patiente d'arrêter son traitement anti-hypertenseur.

Le lendemain matin, nous revenons au domicile de la patiente car sa fille l'a retrouvée le matin même au pied de son lit. Elle est toujours aussi fatiguée, et n'arrive pas à tenir debout.
Quand nous arrivons dans sa chambre, la première réflexion qui me vient est qu'il est nécessaire de l'hospitaliser. Elle est toujours hypotendue, et est très faible car elle n'avale rien depuis 2 jours.
Mon praticien est d'accord avec mon impression, mais la discussion avec la fille nous oriente vers une prise en charge à domicile. Elle préfère s'occuper de sa mère à la maison, et ne souhaite pas une nouvelle hospitalisation dont sa mère se remettra difficilement, comme la dernière fois.
Mon prat essaie de tempérer les choses et de lui expliquer que l'effet iatrogène cache peut-être autre chose de grave. Il prescrit un bilan sanguin à faire en urgence le matin même, et les résultats seront faxés directement à son cabinet l'après-midi.

Vers 16h, le laboratoire nous faxe les résultats. Nous les lisons entre 2 patients dans une salle d'attente bondée.
Hyperleucocytose à 16000/mm3, CRP à 286.
Une petite sonnette d'alarme retentit dans ma petite tête : il faut hospitaliser ! On a besoin de compléter le bilan infectieux avec une analyse d'urine, une radio de thorax, des hémocultures voire d'autres prélèvements. Il faut la surveiller en milieu hospitalier avec un scope, et une perfusion. Et il faut débuter les antibiotiques.
Erreur de débutant ! Je n'ai eu qu'un exercice essentiellement hospitalier, et la ville m'est encore étrangère. Quel réflexe nerveux j'ai eu là... Mon prat était beaucoup moins alarmiste que moi, et il a préféré instituer le traitement en ville.
On peut donc traiter un syndrome infectieux en ville... avec des signes de gravité quand même... chez une personne âgée fragile... mouais, ça se discute tout ça.

Le lendemain matin, nouvel appel de la fille car sa mère ne va pas mieux. Toujours très faible, hypotendue, ne s'alimentant pas, coincée au fond de son lit.
Une hospitalisation est finalement décidée. Le diagnostic retrouvé aux urgences est une pyélonéphrite.

La patiente n'est pas encore revenue au domicile.
J'espère simplement que tout se passera bien à l'hôpital, et qu'aucune complication nosocomiale ne viendra perturber l'histoire naturelle de l'infection urinaire.
Tout va si vite pour les personnes âgées : un grain de sable, et la machine s'enraye. Une infection, une sonde urinaire, une chute, une perte d'autonomie. Et pas de retour à domicile possible. Et tout cela en quelques jours.

On croise les doigts pour le retour à domicile.
Ses médecins traitants l'attendent de pied ferme !