31 janvier 2009
C'est la famille...
Une des choses difficiles à gérer à l'hôpital est incontestablement les accompagnants des patients. Je ne dois pas avoir suffisamment de bouteille pour savoir quel terme utiliser, ou comment les rassurer/renseigner... tout en paraissant crédible.
En même temps, aller dire à 2 soeurs que leur père est sur le point de mourir d'un choc septique, et les voir toutes les deux fondre en larmes... je les avais au bord des yeux, moi, les larmes, quand mon chef leur a parlé.
Je n'en suis pas encore capable...
Savoir utiliser les bons mots pour téléphoner au fils d'un patient à 1h du matin pour lui faire comprendre que la pathologie de son père est sérieuse, et qu'il faudrait qu'il se bouge pour venir le voir rapidement.
Ou alors, l'exemple le plus récent, est celui d'une gentille patiente démente et frontale de 84 ans qui est adressée pour déshydratation sévère (hypernatrémie à 171... chapeau, la maison de retraite !). Elle est accompagnée par sa fille et son gendre, qui doivent avoir la bonne cinquantaine.
Dès que j'entre dans le box, je me sens jugée. Ils me regardent tous les deux des pieds à la tête, et le regard de la fille se fixe sur ma blouse, à l'endroit où est inscrit "interne". Je me présente, elle me répond qu'elle a vu qui j'étais.
Alors déjà, le peu de confiance en moi que j'ai réussi à accumuler durant ces 3 premiers mois s'envole aussi sec.
Et là, je me mets à leur place. J'imagine ma grand-mère dans ce brancard, accompagnée de mes parents. Et une jeune interne qui débarque... Forcément, on se doute qu'elle va faire de son mieux, mais que ce ne sera peut-être pas suffisant.
J'essaie de sauver les apparences, j'examine tranquillement ma petite mamie qui est mignonne comme tout. Elle rigole dès que je souris !
La fille est restée pendant l'examen, et ne cesse de me parler ou de me poser des questions. Je tente de me persuader que c'est moi le docteur, et c'est à moi de gérer mon interrogatoire et mon examen clinique. Certes, j'ai besoin des précieuses informations de la fille étant donné que la patiente est ininterrogeable, mais c'est moi qui mène le jeu. Non mais.
Je prends mon air sérieux, je suis un roc à l'extérieur, je sais très bien ce que je dis... tandis qu'à l'intérieur, je tremble comme une feuille parce qu'elle arrive toujours à m'impressionner avec son regard pénétrant et rabaissant.
Je leur explique la conduite à tenir, le processus lent de réhydratation qu'il va falloir débuter... tout en insistant bien sur la physiologie, en me disant qu'ils ne sont pas médecins, et que forcément, ils vont acquiescer...
Ce qui m'amène à parler des accompagnants médecins. La barbe ! Ce sont probablement les pires. En me mettant encore à leur place, je sais à quel point je peux être collante.
Je me sens comme chez moi dans un hôpital, donc aucun problème pour aller dans le poste de soins demander des informations sur le membre de ma famille qui est hospitalisé. Limite je prendrais le dossier médical sans rien dire à personne !
Et les patients-médecins... aïe aïe aïe ! Ils sont sympa tout de même, ils me regardent avec bienveillance, se rappelant de leurs propres débuts. Une de mes patientes en traumato était médecin, et j'ai dû suturer la plaie qu'elle s'était faite à la main... oups ! Je n'avais pas fait de suture depuis 3 ans, et je sentais au fur et à mesure de mes points qu'elle se décomposait un peu.
Heureusement que mes gentils chefs sont toujours là pour m'épauler et aller parler avec moi (ou sans moi d'ailleurs) aux familles.
Le temps que je me forge ma propre expérience... même si ce sont toujours des moments difficiles à appréhender.
26 janvier 2009
Des promesses, toujours des promesses...
Je ne me suis retrouvée qu'une seule fois aux urgences, en tant que patiente. C'était un motif de consultation nul, c'est vrai, mais c'était de la traumato et honnêtement j'avais flippé.
Je ne peux donc peut-être pas comprendre l'état d'esprit d'une personne qui attend depuis déjà des heures, qui a passé plusieurs examens, et qui va mieux. Probablement qu'elle se dit que ça y est, j'ai tous mes résultats et je vais pouvoir lui dire de rentrer tranquillement à la maison.
Sauf que non, j'arrive avec un petit sourire navré sur le visage, parce que je me doute bien que l'information que je suis sur le point d'avouer est désagréable à entendre.
J'ai pris l'avis d'un spécialiste, et on préfère vous garder cette nuit pour vous surveiller, et pour vous opérer demain matin.
Non, je ne pense pas que ce soit raisonnable que vous rentriiez chez vous, vous risquez de revenir de toute façon aux urgences, à cause d'une douleur insoutenable.
Oui, je comprends que vous avez pris la voiture de votre société, que vous n'aviez pas le droit et que vous devez la ramener chez vous.
Je suis obligée de vous faire signer une décharge, et j'espère vous avoir convaincu de la nécessité de revenir à l'hôpital.
Apparemment non.
(Soupir).
21 janvier 2009
Etat de choc
Aujourd'hui, premier arrêt cardio-respiratoire de ma jeune carrière. Je n'en avais jamais pris en charge auparavant, je me demande même en avoir jamais vu tout court.
Il est 3h30 du mat', les urgences deviennent calmes. J'ai prescrit et récupéré tous mes bilans, je fais le nécessaire pour garder mes patients pour la nuit en faisant mes prescriptions pour le lendemain.
On a partagé la nuit assez tôt, et je dois aller dormir à partir de 4h30.
Si tout reste aussi calme, je vais peut-être pouvoir aller me coucher un peu plus tôt... Le pied !
C'est sans compter sur le patient qui est au déchocage et qui en a décidé autrement.
L'infirmière m'appelle pour venir le voir, car elle le trouve marbré, et aussi dyspnéique (difficulté pour respirer).
Bon, pas de souci, ça fait plus de 2 heures que je gère les urgences seule (^^).
Le seul problème, c'est que je ne connais pas le patient en question.
Il est venu pour malaise à domicile, a priori d'origine hypoglycémique. Il a été resucré, et est resté au déchoc pour surveillance, avant d'avoir un avis diabéto le lendemain.
C'est un patient désagréable, que les infirmières ont du attacher pour éviter qu'il arrache sa perf.
Lorsque j'arrive, effectivement il est marbré, des pieds jusqu'à l'abdomen. Tension artérielle encore correcte, mais il faut commencer le remplissage.
Il est dyspnéique et lutte pour respirer.
Etat de choc hypovolémique, associé à une détresse respiratoire aiguë.
Ok, je connais la pratique, je dois pouvoir gérer ça seule... du moins, pour le début de la prise en charge. Je n'oublie pas que j'ai un chef au bout du fil, qui viendra à la seconde où j'appellerais à l'aide.
A peine 10 minutes plus tard, je me dis que, finalement, je ne le sens pas, ce patient. L'infirmière me répond qu'elle non plus, elle ne le sent pas.
Mon chef réveillé, il décide de l'intuber, parce que, décidément, personne ne le sent bien, ce patient. Sans pour autant pouvoir expliquer pourquoi. Il vient à la base pour hypoglycémie, pourquoi il me fait l'état de choc aussi brutalement ?
Le réanimateur arrive à son tour au déchoc, au moment où mon chef intube. Je tente de participer à l'effervescence ambiante, et vérifie que la sonde d'intubation est bien dans la trachée, et non pas dans l'estomac. Sauf que je n'entends pas grand-chose dans mon stétho... Je préfère attendre l'avis auditif du réa pour conclure à la mauvaise position de la sonde.
Et c'est à ce moment crucial, qu'évidemment, notre patient qu'on ne sent toujours pas se met en arrêt cardio-respiratoire.
Branle-bas de combat. Les infirmières sont toutes au taquet, elles connaissent la procédure par coeur. Une va chercher le défibrillateur, l'autre prépare la seringue d'adré. L'aide-soignant super costaud a déjà commencé le massage cardiaque. Le réa s'occupe de réintuber.
Toutes ces petites fourmis qui s'agitent et qui courent partout... et moi, perdue, au milieu de ce bordel organisé, qui ne sais trop où me mettre ni quel rôle jouer.
Je palpe de temps à autre le pouls fémoral, histoire de participer un minimum.
Patient récupéré au bout de 5 minutes.
Transfert en réa.
Et voilà, tout est fini. Tout s'est passé vite, ça a commencé progressivement avec cet état de choc foireux que je diagnostique et tente de prendre en charge correctement. Ensuite, ça s'empire, de plus en plus vite, jusqu'à ce fameux moment où il faut débuter la réanimation cardio-respiratoire.
Et puis, après toute cette énergie, toute cette effervescence... plus rien, le calme absolu.
Et une petite interne un peu paumée, qui se remet doucement de son état de choc du petit matin.
C'est pas évident de trouver sa place du premier coup, au milieu de cette machinerie hospitalière bien rôdée, et bien organisée. L'interne des urgences ne joue pas un rôle fondamental, étant donné le nombre de médecins présents autour du patient.
Surtout lorsqu'il s'agit d'une première vraie prise en charge... Il y a toujours un moment de panique, une ou deux secondes d'affolement, où vraiment on ne sait plus trop quoi faire...
Heureusement que j'ai encore eu des compliments sur mon travail, par les infirmières. Après celle qui me croyait en 3e semestre, celles d'hier m'ont gentiment surnommée "super interne" en me noyant sous les qualificatifs d'efficace, de dynamique, de souriante,... et j'en passe.
Un petit peu de baume pour le coeur d'une jeune interne encore perdue dans la pratique d'urgence.
16 janvier 2009
Et pour vous, ma p'tite dame ??
Il y a un réel fossé entre les belles recommandations ou les conférences de consensus que de grands experts pondent, et la réalité actuelle de la pratique en hôpital.
On nous bassine avec des indications précises pour lesquelles faire tel ou tel examen, on nous demande de les apprendre limite par coeur pour l'ECN, afin que nous devenions de brillants médecins sachant réciter avec soin les dernières RPC (recommandations de pratique clinique).
Mmmh pourquoi pas.
Evidemment qu'elles sont nécessaires.
Sinon chaque médecin agirait à sa guise, le premier demanderait tel examen alors que l'autre en demanderait tel autre.
Il faut essayer d'instituer des guides pour que chacun suive la même voie, pour avancer dans sa recherche diagnostique, sans pour autant aggraver le trou de la Sécu ou irradier le patient pour rien.
N'empêche. Il y a certains cas où la pratique dépasse la théorie.
Les patients sont parfois incompréhensifs face à nos belles pages de RPC rédigées avec soin par de grands et brillants savants.
Exemple pratique.
Jeune homme de 19 ans vient pour agression... hier.
Mmh ok.
Il a mal partout, dans la tête, dans le dos, dans le torse, dans la cheville.
Mon examen clinique est tout-à-fait normal, mais j'opte néanmoins pour une simple radio de la cheville parce que l'articulation est gonflée et douloureuse.
"Et pourquoi pas une radio du dos ??? J'ai vraiment trop mal là !"
"Ce n'est pas la peine, votre examen est normal, et ce n'est pas une indication pour..."
"Ouais mais moi j'ai trop mal hein ! Il faut faire une radio du dos ! C'est sûrement cassé !"
"Euh non je ne pense pas, vous ne seriez pas aussi bien et votre examen est..."
"Ah non mais là je comprends pas... il faut faire une radio !"
Certains jours, la patience nous manque pour persister dans nos bonnes recommandations.
Les patients ne comprennent pas toujours pourquoi on ne fait pas plus d'investigation alors que, merde alors, ils ont trop mal.
Qui ne connait pas sur le bout des doigts les fameux critères d'Ottawa pour la radio de cheville ?
En pratique ?
Radio de cheville pour tout le monde.
Suite et fin de mon patient d'aujourd'hui : je lui annonce que les radios sont normales (oui, effectivement, j'ai accédé à sa demande et j'ai fait une radio du rachis lombaire) et il me coupe la parole d'une façon absolument polie (^^) : "mais pourquoi j'ai mal alors ?"
Difficile de répondre d'une façon diplomate à un aboiement, mais bon, il faut faire avec.
Comme si la médecine devenait un service public, comme au marché.
"Et pour vous ma p'tite dame ?"
"Eh bien, une radio de la hanche, et puis du coude aussi... ah et le poignet me fait un peu mal..."
"Et un poignet, un !"
11 janvier 2009
Errance... linguistique
Jeune fille de 21 ans qui vient pour douleur abdominale.
Jusque là, tout va bien.
Elle est american, yeah. Et forcément, ne parle pas un mot de français.
Ok, no problem. J'ai fait suffisamment d'anglais dans ma jeune vie pour aller discuter tranquillement avec elle.
Si on compte bien : 2 ans au collège, 3 au lycée, puis... disons 1 en fac pour arrondir.
Et à part quelques livres en anglais, ou des séries visionnés en VO, ma maigre expérience s'arrête là.
Allez, on respire un grand coup et on y va. Après tout, ça devrait aller. Je connais mon métier, ce n'est tout de même pas la barrière de la langue qui va m'empêcher de le faire !
Je l'interroge, elle m'explique qu'elle a mal depuis hier soir à l'hypocondre gauche, qu'elle a aussi des nausées, qu'elle se sent patraque...
Je lui demande si elle a des antécédents particuliers, et je ne comprends pas tout. Bon, elle n'insiste pas, donc je me dis que ça ne doit pas être trop important.
Mmm ok. We'll give you medication and do blood analysis too.
Bon, elle semble avoir compris mon baraguinage.
Quelques heures plus tard.
Elle a toujours mal, elle a toujours des nausées.
Je penche donc pour une colique néphrétique un peu atypique, étant donné la normalité de mes résultats biologiques et de la radio thoracique. Malheureusement, la jeune fille n'ayant toujours pas pissé, je ne peux pas avancer davantage.
Quelques minutes plus tard.
Elle a enfin pissé, elle a compris que c'était important comme analyse.
Et ô surprise ! Du sang à la BU...
Je demande à ma co-interne comment on traduit "colique néphrétique" en anglais et encore ô surprise... c'est comme par hasard l'antécédent que je n'avais pas compris quand elle me l'avait marmonné...
....
08 janvier 2009
Dépendance
Aujourd'hui, encore un cours à la fac, concernant la prévention de la dépendance chez les personnes âgées. Sujet entièrement d'actualité, et dans lequel le généraliste joue un rôle-clé.
J'étais perdue dans mes pensées durant le cours, m'imaginant dans quelques années, quand ce sera mon tour de faire de la prévention...
Je ne dois pas encore réaliser la tâche entière du médecin généraliste.
Je n'y ai été que très peu sensibilisée pendant mon cursus, et je n'ai passé qu'une journée chez le praticien.
Ma vision de mon futur métier se cantonne aux missions que j'envoie aux médecins traitants des patients que j'ai vus à l'hôpital.
J'aime bien remettre un courrier ou un compte-rendu de leur passage aux urgences, pour leur médecin, afin que celui-ci soit tenu au courant de l'évènement aigu survenu chez leur patient. En effet, certains malades ne comprennent pas toujours exactement leur diagnostic, le traitement qu'on leur a administré et la suite qu'il faut prévoir. Alors, imaginons quelques secondes le regard inexpressif dudit patient lorsque son médecin lui demande pourquoi il est allé aux urgences...
Evidemment, la bobologie pure et dure ne nécessite pas toujours un courrier de renvoi auprès du médecin traitant, ce sont les maladies chroniques déséquilibrées, ou encore des patients fragiles qu'il faut surveiller de près.
Le rôle du généraliste pour l'instant, vu par mes yeux, est d'abord le suivi.
Viennent ensuite l'éducation et l'information (ou la formation ?), qui à mon sens, prennent beaucoup de temps et nécessitent sûrement plus d'une consultation. Le patient peut être sensibilisé à sa maladie lors de son séjour à l'hôpital, mais il est rare qu'il comprenne tout d'une traite, alors que nous, médecins, mettons des années à tout ingurgiter. Il serait injuste de demander aux patients de tout comprendre en vingt minutes.
Alors, forcément, celui qui récupère tout comme ça, limite dans un bordel monstre, c'est le gentil généraliste.
Qui se tape des diabétiques, des hypertendus ou autres chroniques au début de leur maladie, qui n'ont pas encore saisi la chronicité et la morbidité de leur pathologie, et qui déboulent en consultation affolés, parce que le médecin de l'hôpital il a dit qu'il fallait un scanner et pourquoi un scanner d'abord, je comprends rien docteur...
Qui se tape des suites de lumbago difficiles à prendre en charge, tant sur le plan de la douleur que du retentissement psycho-social.
Qui se tape des personnes âgées à gérer, pour prévenir la dépendance. Concrètement ? Genre le gentil généraliste il a le temps d'évaluer l'état nutritionnel par un MNA, d'évaluer les fonctions cognitives avec un MMS, d'évaluer l'équilibre avec un "get up and go test", d'évaluer le degré d'autonomie avec la grille AGGIR... et tout ça le temps d'une consultation. Si le petit vieux ou la petite vieille peut se déplacer, sinon c'est une simple visite à domicile...
On apprend depuis tout petit docteur à travailler en équipe, à compter sur les différents services de l'hôpital, l'ensemble des spécialistes, et même les labos de biochimie, biologie et compagnie.
La réalité, pour la moitié d'entre nous, est toute autre.
Un travail différent, une pratique différente, où on se retrouve soudainement plongé dans l'exercice de ville, avec des moyens différents parce que non disponibles comme à l'hôpital.
On se retrouve seul avec nos petits bras à s'occuper de tout : des suites d'hospitalisation, du suivi, de l'éducation, de l'information, de la prévention, de la psychologie de soutien...
Seul.
Heureusement, il y a des réseaux. Pour l'instant, je ne peux développer l'idée, car je n'ai pas encore fait mon stage chez le praticien, donc c'est encore un mystère de mon futur job à creuser.
Après, il y a des centres de soins, où le patient peut trouver des médecins et plusieurs paramédicaux au même endroit.
Après... je sèche. J'en saurais plus dans quelques mois, mais cette espèce d'ombre floue sur mon avenir me pèse parfois. J'aimerais connaître déjà la plupart des facettes de mon métier, et cesser d'en découvrir à chaque coin de rue.
Développons l'enseignement en libéral, les stages chez le praticien qui naissent ici et là, et surtout, n'arrêtons pas...
Quoi qu'il en soit, un généraliste est comme tous les autres docteurs : dépendant des autres pour bien faire son travail et s'occuper correctement de ses patients.
Développons les réseaux, et tout ce qui va avec, pour ne pas laisser de jeunes généralistes débutants seuls au monde...
07 janvier 2009
Zip le pingouin !
Merci le verglas !
Aujourd'hui, en traumato, on a été surchargé.
Chute accidentelle.
Chute accidentelle.
Chute accidentelle...
Aucune variabilité dans les motifs de consultation.
Tout le monde est sorti de sa maison, et tout le monde a glissé sur le verglas.
Résultats : des trauma en tout genre, des fractures de tout et n'importe quoi qui peut se casser quand on tombe lourdement sur la glace.
Et surtout, un engorgement innommable au service des urgences. Tout du moins, en chirurgie. Le secteur des urgences médecine se la coulait plus douce que nous...
Très intéressant pour moi ! Moi qui suis super nulle en lecture de radio, qu'elle concerne la main, le coude, le genou, les hanches, le rachis...
Et j'en ai vues des fractures ! Une cheville par-ci, un coude par-là, ou encore un col du fémur ou même une luxation-fracture de l'épaule.
Un service d'orthopédie débordé, un interne d'ortho déboussolé...
Et une petite interne de médecine générale toute contente de prescrire quantité de radios diverses et variées, de faire des plâtres (s'il vous plaît !) et d'apprendre encore et toujours.
J'ai choisi le bon mois pour exercer en traumato, moi !
05 janvier 2009
De l'autre côté de la salle...
... il y a les urgences chirurgicales.
Les traumatismes en tout genre.
Les fractures.
Les plaies.
Les urgences viscérales aussi, avec des suspicions d'appendicite, des kystes, des abcès...
Et depuis aujourd'hui, il y a moi ^^ !
03 janvier 2009
Tous mes voeux !
Un lendemain de garde avec le sentiment de fatigue et de sérénité que je connais bien et que j'affectionne tout particulièrement.
Je suis dans un état un peu déconnecté, comme dans du coton.
Je suis fatiguée, mais je me sens bien.
J'ai passé une bonne garde, et mon manque de forme ne me gêne pas aujourd'hui. C'est juste la conséquence du manque de sommeil, mais comme d'habitude ça valait le détour.
Beaucoup de consultations, car beaucoup de médecins en vacances et beaucoup de patients malades !
Ce qui est pratique avec ce genre de patient, c'est que ça va vite.
Hop, un petit interrogatoire et un examen clinique rondement menés.
Un diagnostic trop fastoche qui s'insinue dans mon esprit dès que je vois le patient, ou après quelques secondes de discussion.
Et puis une ordonnance et au revoir madame, et encore tous mes voeux pour 2009 !
Pas de prise de sang à lancer, pas de radio ou d'autre examen d'imagerie, pas d'attente durant des heures pour récupérer tous les résultats et surtout essayer de se creuser la tête pour trouver un diagnostic qui colle avec toute cette histoire bizarre.
Pas besoin de faire fonctionner la grande machinerie hospitalière.
On gagne du temps ! Surtout quand il y a une vingtaine de dossiers qui nous attendent bien gentiment...
Est-ce parce que ces motifs étaient des plus simples, ou bien est-ce parce que je grandis et évolue dans mon métier, que je me sentais beaucoup plus sûre de moi ?
Pour une fois, je ne suis pas allée quémander l'avis de mon chef à chaque dossier, j'ai géré la plupart seule...
Petite once de fierté perceptible dans mes écrits, mais c'est vrai.
Une autre preuve de ma possible avancée dans ma vie professionnelle : une des infirmières de la nuit qui réalise que je suis en premier semestre... elle pensait que j'étais un peu plus vieille et aguerrie.
C'est très bête, mais quel plaisir d'entendre cela !
Déjà deux mois d'internat faits et validés.
Bilan ?
Punaise, que de choses acquises, surtout dans la pratique. Je commence à m'installer tranquillement dans ma routine, dans mon service, dans mon équipe.
L'équipe médicale et paramédicale hospitalière, quelle grande et belle famille.
Des infirmiers et aides-soignants toujours motivés et disponibles avec lesquels je m'entends très bien, avec lesquels j'adore rigoler sur tout et rien, et surtout sur lesquels je peux compter dès que je suis un peu perdue, ou que je chercher un quelconque renseignement.
Piliers de la grande machinerie hospitalière.
J'ai toujours été convaincue qu'il est plus sûr d'être d'abord accepté par les infirmiers que par les médecins, car ce sont les infirmiers qui jouent le rôle de pivot dans les services.
Ce sont eux qui connaissent tout le service sur le bout des doigts, et même l'hôpital.
Ce sont eux qui récupèrent chaque jour les confidences des patients, qui n'osent pas toujours tout partager avec les médecins.
Ce sont eux qui corrigent les bêtises des internes (erreur de prescription, ou alors chose familière pour moi, oubli du traitement habituel du patient sur l'ordonnance...)
Bref, petit hommage à l'ensemble de ces membres du corps paramédical qui nous mâchent tout simplement le travail la plupart du temps, et sans qui nous serions bien perdus, nous qui nous prétendons les détenteurs du savoir le plus pointu possible, mais incapables de poser une simple perf.
J'aime bien mon état d'esprit post-garde. Je peux partir dans des envolées lyriques, mais je trouve que ça fait du bien de remercier des collègues et de leur prouver combien leur travail a de la valeur.
Bonne année 2009 à tous !
Que vous soyez internes tout neuf comme moi, ou presque fini, ou bien externes D4 occupés à péter les plombs concernant un certain ECN, ou encore P1 déjà fatigués devant le reste du parcours qui semble bien long....
Meilleurs voeux à tous et gardez la foi : l'internat, c'est l'éclate totale.